Como reclamar na ANS quando o plano nega a consulta

Quando o plano de saúde nega uma consulta, não responde ou não oferece atendimento no prazo, a reclamação segue um caminho definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Primeiro vem a operadora, com número de protocolo. Depois, se o problema continua, a ANS, que transforma a reclamação numa Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) enviada ao plano.

Esta página descreve esse caminho com base nas páginas da ANS. As regras que o plano tem de seguir na autorização estão em consulta pelo plano precisa de autorização?.

O que costuma motivar a reclamação

A ANS separa as reclamações em dois tipos. As demandas assistenciais são as ligadas à cobertura, ou seja, aos atendimentos que o plano deve cobrir dentro dos prazos da RN nº 566/2022. Os exemplos da própria agência: negar procedimentos, exigir carência sem motivo e descumprir prazos para garantir atendimentos. As demandas não assistenciais tratam de contrato, mensalidade, reajuste, contratação, cancelamento e inclusão de dependentes.

Negativa de consulta e falta de atendimento no prazo são, portanto, demandas assistenciais. Na saúde suplementar, a Lei nº 9.656/1998 prevê, no plano com atendimento ambulatorial, consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo CFM (art. 12, I, a), e a ANS fixa 7 dias úteis para consulta básica e 14 para as demais especialidades médicas.

Primeiro passo: a operadora e o protocolo

A página da NIP diz que, diante de um problema com o plano, a reclamação é feita primeiro na operadora, com anotação do número de protocolo. A página de prazos da ANS detalha o caso da consulta: depois de tentar marcar com profissionais da rede sem conseguir no prazo, o beneficiário entra em contato com a operadora para obter uma alternativa, pede o número de protocolo e guarda a data do contato.

A RN nº 623/2024 reforça esse registro. No documento de perguntas e respostas da ANS sobre a norma:

• a rastreabilidade da demanda é diretriz da norma, e um novo protocolo para a mesma solicitação não reinicia o prazo;
• a operadora não pode dar respostas genéricas como em análise ou em processamento (art. 12, § 5º);
• a negativa de autorização tem de ser reduzida a termo e entregue ao solicitante (art. 14);
• depois da negativa, o beneficiário pode pedir reanálise, com prazo, forma e procedimento definidos pela operadora e informados na resposta; a ouvidoria da operadora, lembra a ANS, atua na tutela dos direitos dos beneficiários.

Segundo passo: registrar na ANS

Se a operadora não dá solução, a reclamação vai para a ANS, informando o número do protocolo. Os canais publicados pela agência são:

• Disque ANS: 0800 701 9656, de segunda a sexta-feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais;
• atendimento eletrônico: o formulário da NIP no site da ANS;
• atendimento presencial num dos núcleos da ANS;
• atendimento exclusivo para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.

Podem usar o serviço pessoas físicas, em nome próprio ou para terceiros. As informações enviadas são protegidas por sigilo.

O que acontece depois: as etapas da NIP

A ANS descreve seis etapas:

1. Registro da reclamação por um dos canais.
2. Análise pela operadora, que recebe a notificação automaticamente: até 5 dias úteis para demandas assistenciais e até 10 dias úteis para não assistenciais.
3. Resposta da operadora à ANS, em até 10 dias úteis. Os prazos das etapas 2 e 3 são concomitantes, não se somam.
4. Retorno do consumidor à ANS, dizendo se o problema foi resolvido. A agência envia um e-mail com link para um formulário, disponível por 10 dias; depois disso, a resposta pode ser dada pelo Disque ANS.
5. E-mail com o fluxo de análise, quando o consumidor informa que o problema não foi resolvido.
6. Finalização: reclamações marcadas como resolvidas, ou sem resposta no prazo, são encerradas automaticamente, mas podem ser reabertas se o beneficiário responder depois que o problema não foi resolvido.

O andamento é acompanhado pelo mesmo endereço em que a reclamação foi registrada.

Quando o problema não é resolvido

Segundo a ANS, oito em cada dez demandas são resolvidas por meio da NIP. Quando o consumidor informa que não houve solução, a reclamação pode ser analisada individualmente, caso integre a Amostra para Análises Individualizadas prevista na RN nº 657. Mesmo fora da amostra, a reclamação serve de insumo para a fiscalização e entra nos indicadores da agência. Havendo irregularidade, a ANS pode aplicar advertência ou multa.

Se o problema é o prazo

A página de prazos da ANS descreve o que a operadora tem de fazer quando não há profissional da rede disponível: indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e custear o atendimento. Se o beneficiário precisar pagar porque a operadora não assegurou o atendimento, o reembolso é integral, em até 30 dias da solicitação, incluindo transporte. Os prazos por tipo de atendimento estão em prazo do plano para consulta com especialista.

O que não é assunto da ANS

A ANS regula os planos de saúde. Questões éticas sobre a conduta de um médico, incluindo publicidade, são do Conselho Regional de Medicina; o caminho está em como denunciar médico no CRM. Dúvidas sobre o registro do profissional se resolvem na consulta pública do CFM, explicada em como consultar o CRM de um médico.

Este conteúdo é informativo, produzido a partir de fontes públicas listadas abaixo, e não substitui a avaliação de um profissional. Cada caso é avaliado individualmente: procure um profissional ou serviço de saúde.