Consulta pelo plano precisa de autorização?

A lei dos planos de saúde prevê consultas médicas sem limite de número no plano com atendimento ambulatorial. Isso não impede que o contrato preveja mecanismos de controle, como a autorização prévia. O que as normas da ANS fazem é dizer quais mecanismos são aceitos, o que a operadora tem de informar antes e o que ela não pode fazer, além de prazos para o atendimento e para a resposta.

Esta página descreve essas regras. Para o caminho da reclamação quando elas não são cumpridas, veja como reclamar na ANS.

O que a lei prevê para consultas

A Lei nº 9.656/1998 fixa exigências mínimas por tipo de plano. Quando o plano inclui atendimento ambulatorial, uma delas é a cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (art. 12, I, a).

Dois cuidados de leitura ajudam. Primeiro, a exigência vale conforme a segmentação do plano: a ANS lembra que o direito ao atendimento depende do tipo contratado, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Segundo, o atendimento acontece na área geográfica de cobertura do contrato, que pode ser nacional, estadual, de grupo de estados, municipal ou de grupo de municípios.

Mecanismos de regulação que o contrato pode prever

A ANS explica que os contratos podem prever mecanismos de regulação, que permitem à operadora controlar a demanda ou a utilização dos serviços. Os exemplos que a agência cita são:

• autorização prévia para certos procedimentos;
• coparticipação, uma parcela paga além da mensalidade, que não pode corresponder ao valor integral do procedimento;
• direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso, que direciona consultas, exames ou internação para prestadores determinados da rede;
• franquia, um valor previsto em contrato até o qual a operadora não responde pela cobertura, também sem poder corresponder ao valor integral;
• porta de entrada, mecanismo pelo qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para procedimentos.

Se a consulta com um especialista exige autorização, guia ou passagem por uma porta de entrada, portanto, depende do que o contrato diz. As operadoras devem submeter à ANS os mecanismos que aplicam.

O que a operadora tem de informar e garantir

Segundo a ANS, quanto aos mecanismos de regulação a operadora deve, entre outras obrigações:

• informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede, os mecanismos adotados e as condições de cada um;
• fornecer laudo detalhado, se solicitado, com cópia da documentação, quando houver impasse;
• garantir o atendimento pelo profissional avaliador em até 1 dia útil a partir da solicitação, ou em prazo menor quando caracterizada urgência;
• garantir a junta para resolver divergência médica sobre a autorização prévia, formada pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro escolhido em comum acordo, com remuneração a cargo da operadora.

O que o plano não pode fazer

A ANS lista o que as operadoras não podem fazer. Entre os itens:

• impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência;
• diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano;
• negar autorização exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada;
• fixar coparticipação ou franquia no valor integral do procedimento, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso;
• exercer qualquer prática que infrinja o Código de Ética Médica.

Autorização e prazos máximos

A autorização não suspende os prazos de atendimento. A ANS esclarece, em resposta sobre a Resolução CONSU nº 8, que a autorização deve ser concedida de forma que o beneficiário tenha acesso ao serviço dentro dos prazos da norma de garantia de atendimento.

Os prazos máximos em vigor, segundo a página da ANS, são de 7 dias úteis para consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia e obstetrícia, e de 14 dias úteis para consulta nas demais especialidades médicas. Eles valem depois de cumpridas as carências do contrato e para a rede do plano, e não para um profissional específico escolhido pelo consumidor.

Quando não há profissional da rede disponível no prazo, a ANS diz que a operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e custear o atendimento. Se o beneficiário for obrigado a pagar porque a operadora não assegurou o atendimento, o reembolso é integral, em até 30 dias da solicitação, incluindo transporte. O detalhamento por especialidade está em prazo do plano para consulta com especialista.

Resposta à solicitação: as regras da RN nº 623/2024

A RN nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, define como as operadoras respondem às solicitações dos beneficiários. No documento de perguntas e respostas da ANS sobre a norma aparecem estes pontos:

• protocolo: a rastreabilidade da demanda é diretriz da norma, e um novo protocolo para a mesma solicitação não reinicia o prazo;
• resposta imediata em urgência e emergência (art. 12, I);
• prazo geral de 5 dias úteis para resposta nas demais solicitações assistenciais (art. 12, II, a), com prazo maior previsto para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva;
• prevalência da RN nº 566/2022: quando o prazo de atendimento é menor que o de resposta, vale o prazo de atendimento;
• sem respostas genéricas: o § 5º do art. 12 não admite respostas como em análise, em processamento ou em auditoria;
• negativa reduzida a termo: o art. 14 impõe à operadora reduzir a termo e entregar ao solicitante a negativa de autorização;
• reanálise: o art. 16 traz a comunicação ao beneficiário no momento da negativa, e o requerimento de reanálise tem prazo, forma e procedimento definidos pela operadora e informados na resposta.

Consulta de retorno

A ANS informa que o prazo para consulta de retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento. O CFM, na Resolução nº 1.958/2010, diz que operadoras de planos de saúde não podem estabelecer prazo de intervalo entre consultas. As regras de cobrança do retorno estão em quanto tempo dura uma consulta médica.

Antes da consulta

Autorização é uma conferência. A outra é o registro do médico, feita na consulta pública do CFM: veja como consultar o CRM de um médico e o que é RQE. As especialidades reconhecidas estão em especialidades.

Este conteúdo é informativo, produzido a partir de fontes públicas listadas abaixo, e não substitui a avaliação de um profissional. Cada caso é avaliado individualmente: procure um profissional ou serviço de saúde.