Direito ao prontuário e ao laudo médico

O prontuário é o registro do atendimento: o que foi relatado, examinado, pedido e prescrito, em ordem de data. O laudo é o documento em que o médico descreve e conclui sobre um exame, uma avaliação ou a situação do paciente. O paciente tem direito de acesso aos dois, e as regras estão no Código de Ética Médica, em lei federal sobre guarda de prontuário e na Lei Geral de Proteção de Dados.

Esta página resume essas regras e mostra como costuma funcionar o pedido. Ela não interpreta prontuário nem laudo de ninguém: o significado de um registro é explicado pelo profissional que o fez, ou por outro médico que o paciente consultar.

O que é o prontuário e quem o faz

O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87). O mesmo artigo diz o que ele deve conter:

• os dados clínicos necessários para a boa condução do caso;
• preenchimento em cada avaliação, em ordem cronológica;
• data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

O prontuário fica sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente (art. 87, § 2º). Guarda não é propriedade: quem guarda responde pela conservação e pelo sigilo, e o paciente mantém o direito de acesso.

O direito de acesso e de cópia

O art. 88 do código veda ao médico:

1. negar ao paciente, ou ao representante legal na impossibilidade dele, acesso ao prontuário;
2. deixar de fornecer cópia quando solicitada;
3. deixar de dar as explicações necessárias à compreensão do prontuário.

A exceção prevista é quando o acesso ocasionar riscos ao próprio paciente ou a terceiros. Fora dela, o pedido de cópia é um direito do paciente, não um favor.

A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018) reforça o ponto por outro caminho: o titular dos dados pessoais tem direito de obter do controlador, mediante requisição, a confirmação de que há tratamento dos seus dados e o acesso a eles (art. 18, incisos I e II). Dado de saúde é dado pessoal sensível nessa lei.

Como pedir, na prática

Nenhuma das normas abertas para esta página fixa um formulário único. Em geral, funciona assim:

• em consultório, o pedido vai ao próprio médico ou à secretaria dele;
• em hospital ou clínica, costuma existir um setor de arquivo médico ou de atendimento ao paciente que recebe o pedido;
• pedido por escrito, com data e identificação, deixa registro do que foi solicitado e quando;
• representante legal pede em nome do paciente quando este não puder, com o documento que comprove a representação.

Prazo de entrega e eventual cobrança pela reprodução variam conforme o serviço e as normas locais. Vale perguntar os dois ao fazer o pedido.

Sigilo: quem mais pode ver

O prontuário é coberto pelo sigilo profissional. O art. 89 do código veda ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto:

• para atender ordem judicial, caso em que o prontuário vai ao juízo que o requisitou;
• para a própria defesa, pedindo que o sigilo seja observado;
• quando o paciente autorizar por escrito.

O Conselho Regional de Medicina também pode requisitar a cópia, e o código veda ao médico deixar de fornecê-la nesse caso (art. 90).

Laudo, relatório e sumário de alta

Três documentos costumam ser confundidos com o prontuário:

• laudo: o art. 86 veda ao médico deixar de fornecer laudo ao paciente ou ao representante legal quando ele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento, ou quando pedir alta;
• sumário de alta: cabe ao médico assistente ou ao substituto elaborá-lo e entregá-lo ao paciente, ou ao representante legal na impossibilidade dele (art. 87, § 3º);
• atestado: o art. 91 veda ao médico deixar de atestar atos executados no exercício profissional quando o paciente ou o representante pedir.

O laudo é o documento que costuma acompanhar o paciente numa consulta com outro médico, inclusive numa segunda opinião.

Por quanto tempo o prontuário existe

A Lei nº 13.787/2018 trata da digitalização e da guarda do prontuário. Os pontos que interessam ao paciente:

• o prontuário em papel pode ser digitalizado com certificado digital da ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito, e o documento digitalizado conforme a lei tem o mesmo valor probatório do original (arts. 2º e 5º);
• os originais só podem ser destruídos depois da digitalização e da análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários (art. 3º);
• decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, o prontuário em papel ou digitalizado pode ser eliminado (art. 6º);
• em vez de descartar, o prontuário pode ser devolvido ao paciente (art. 6º, § 2º).

A Resolução CFM nº 1.821/2007, anterior à lei, fixava 20 anos para o prontuário em papel e guarda permanente para o digitalizado ou microfilmado (arts. 7º e 8º). A Lei nº 13.787/2018 é posterior e é lei federal: para o prazo de eliminação, vale o que ela diz.

Quem quer guardar a própria história clínica ao longo dos anos costuma pedir cópia dos documentos à medida que o atendimento acontece, sem depender da guarda da instituição.

Quando o pedido não é atendido

Negar acesso ou cópia ao paciente é conduta vedada pelo Código de Ética Médica, e questões éticas envolvendo médico são levadas ao Conselho Regional de Medicina. O caminho da denúncia, com o que informar, está em como denunciar médico no CRM. Para conferir o registro do médico que atendeu, veja como consultar o CRM de um médico.

O papel deste site

O site Médicos Especialistas não guarda prontuário, não recebe laudo e não pede documento de saúde a ninguém: nenhum formulário do site aceita informação de saúde ou anexo. Para encontrar especialistas e clínicas, use a lista de especialidades ou a busca por estado e cidade.

Este conteúdo é informativo, produzido a partir de fontes públicas listadas abaixo, e não substitui a avaliação de um profissional. Cada caso é avaliado individualmente: procure um profissional ou serviço de saúde.